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Telefone celular :
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Data Nascimento :
CPF :
E-mail :
Pai :
Mãe :
Especialidade :
Local de Trabalho :
Mensalidade :
Médico R$ 60,00
Residente R$ 30,00
Autorizo o débito da mensalidade em minha conta corrente, a seguir indicada:
Banco :
BRB
BANCO DO BRASIL
CEF
UNICRED
Agência :
Conta :
Autorizo o débito da mensalidade em minha folha de pagamento junto a Secretaria de Estado da Saúde do DF:
Matrícula SES-DF :
Caro Doutor,
Caso não receba a confirmação de sua sindicalização, entre em contato com o SindMédico-DF pelo telefone : 61 - 3244 1998